Dialogue with Wang Shun, the person in charge of ZhongAn Health Insurance products: Seeking the boundary of the "impossible triangle" for coverage of those with pre-existing conditions

国内商业健康险正行至一个异常关键的深水区。

据行业最新统计，我国带病人群及亚健康人群规模已超过 4 亿，其中慢性病患者占据了绝大多数。

随着人口老龄化曲线的持续上扬，这一庞大群体的真实医疗支付需求正在经历指数级的增长；

然而，长期以来的现实是，这 4 亿人往往因为严苛的健康告知门槛，被主流商业健康险的 “漏斗” 无情筛除。

过去十余年，依靠年轻、健康人群的人口红利，重疾险与百万医疗险曾迎来爆发式增长。但时至今日，健康人群渗透率已近天花板，行业保费增速放缓，市场彻底步入高度内卷的存量博弈阶段。

当寻找增量成为所有险企的必答题，带病体这个曾被视为 “高风险、难定价” 的人群，被顺理成章地推向了舞台中央。

驱动这一重心的转移，不仅是市场的自我寻找，更有自上而下的明确政策导向：2026 年政府工作报告明确提出 “加快发展商业健康保险”，在此前的中央金融工作会议上，“普惠金融” 也被正式纳入金融业必须做好的 “五篇大文章” 之中。

与此同时，医疗支付环境的底层重构，更为商业健康险的转型按下了加速键。

近年来，医保支付方式改革持续深化，DRG（按疾病诊断相关分组）与 DIP（按病种分值付费）正全面覆盖各地公立医院。在控费约束下，医院为管控单一病种的均次医疗成本，必然倾向于让满足急性期临床治愈指征的患者尽早办理出院。

支付机制的改变重塑了患者的就医动线，大量处于术后恢复期、重症稳定期的患者，面临着从公立医院流向院外康复机构或居家照护的现实压力。

以上种种，均为商业健康险介入全病程管理、填补支付空白提供了明确的切入点，带病体健康保障正式走向政策与市场的核心命题。

但在实操层面，带病体保险的推进绝非易事。

过去几年，市场上虽然涌现出了一些针对特定慢病或放宽核保条件的非标体保险，甚至各地铺开的 “惠民保” 也极大降低了投保门槛；

但从实际运行效果来看，大多数产品仍停留在 “能保” 的浅层位面，高企的免赔额、严苛的理赔条件，距离患者真正需要的 “赔好”，仍有一道难以逾越的鸿沟。

在此背景下，3 月 12 日，众安保险正式发布“众民保·中高端医疗险 2026”，首次将 16 种特定疾病的住院康复费用纳入保障范围，实行 0 免赔额，并在合作医院网络内支持直付；

这款迭代后的产品，直击了带病人群在真实就医场景中的三大高频痛点：小额住院、术后康复、慢病用药。

从公开的保障条款来看，众安试图填补当下市场的保障空白，完成从单纯的财务补偿向精细化医疗服务转型的实质性跨越。

这场在深水区展开的商业探索，为整个健康险行业提供了怎样的实践样本？

围绕产品迭代背后的精算逻辑、康复医疗领域首度试水的 HMO（健康维护组织）模式，以及商业健康险未来的演进方向，《华尔街见闻》与众安保险健康险产品负责人王顺展开对话。

精算逻辑：寻找 “不可能三角” 的平衡点

华尔街见闻：众民保中高端医疗险主打无职业限制和带病投保，但在传统健康险的定价常识中，“广覆盖、高保障、低保费” 往往被视为难以兼顾的 “不可能三角”。

众安在进行 2026 版升级时，底层的精算逻辑和数据模型该如何平衡这一矛盾？

王顺：现阶段商业医疗保险在处理带病人群时，最大的痛点在于缺乏足够长周期、大规模的可靠经验数据，传统精算模型多依赖于健康人群的静态发病率表，如果直接平移到带病群体，极易出现巨大的赔付偏差。

“不可能三角” 是在精算里预先设定好的静态模型，但保险产品需要一个在庞大用户基数的真实运行中，持续摸索、验证并打磨的过程。

过去三年多时间里，众民保在实际运营中积累了海量且扎实的理赔经验数据。

通过对这些真实就医行为的分析，我们发现既有符合产品设计预期的部分，但也暴露出了一些超出预期的长尾风险与逆向选择偏差，商业保险的本质是互助共济，如果任由少数短期套利行为发展，最终会损害绝大多数客户的长期利益。

因此，众民保中高端 2026 的迭代并未盲目追求规模扩张，而是采取了更为克制、精细的精算策略。

升级不仅扩充了优势保障，也增加了极具针对性的防范风险约束性条款，通过这种精细化调整，确保产品费率的横向公平与纵向可持续，从而为长线客户提供一个能够穿越周期的稳定保障体系。

华尔街见闻：“约束性调整” 具体体现在哪些风控细节上？

王顺：例如，我们将 4 级及以上结节、8 毫米以上肺结节等高风险病症纳入了除外责任；

延长了一般既往症的就医等待期，针对结石、息肉、良性肿瘤等典型的择期手术疾病，新保用户的首年赔付比例进行了下调。

华尔街见闻：主动做出这些 “减法” 的原因，或者依据是什么？

王顺：当我们发现原先的设计不利于绝大多数客户利益时，就会在迭代中修正。

从临床医学数据来看，肺结节在短期内转化为恶性肿瘤并产生高额手术费用的概率极高，将其纳入保障会构成严重的逆向选择，进而推高整体资金池的承保成本；

延长一般既往症的等待期，也是因为现实理赔中，确实观察到不少用户在带病投保度过极短的等待期后，便立即前往医院进行胆囊切除或息肉摘除等非紧急手术。

挤出水分后，我们已经将节省下来的赔付资源普调给了追求长期健康保障的忠实客户。

华尔街见闻：也请展开讲讲这次新产品的“加法”部分，例如在日常高频医疗场景下，有哪些升级与创新？

王顺：我们将一般医疗（非重疾）0 至 2 万元区间的赔付比例，由 50% 实质性提高到了 60%。

在以往的百万医疗险中，由于普遍存在 1 万元甚至更高的免赔额，大量小额住院费用其实无法得到报销。提高低免赔区间的赔付比例，直接且大幅度地提升了患者的实际理赔金额。

此外，带病群体最沉重的长期经济负担之一就是慢病用药。

众民保中高端 2026 将慢病原研进口药责任升级为必选责任，每年提供 5000 元专属额度，赔付比例达 60% 且支持 0 免赔额。

我们对标了主流电商平台的药品定价，结合线上问诊与送药到家服务，实质性降低了患者获取高性价比原研药的门槛。

康复破局：重构 DRG 模式下的 HMO 控费闭环

华尔街见闻：我们可以看到，本次产品升级最具突破性的动作，是首次将康复阶段纳入高额保障体系，且特定疾病的报销比例高达 100%。

在过去的商业医疗险市场中，康复医疗一直是一块难以触碰的 “禁区”，将高额康复阶段纳入保障体系，对险企的控费能力挑战巨大。

作为产品责任人，你是怎么看待保险公司在医疗康复全流程当中扮演的角色？

王顺：康复责任的加入，是对当下医疗支付体系变革的直接回应。

至 2026 年，DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式改革已在全国公立医院全面落地，在现行 DRG 运行机制下，医院为了控制单一病种的均次费用，倾向于让满足急性期临床治愈条件的患者尽早出院。

但这并不代表治疗的终结。

以脑中风为例，患者在度过急性期出院后的 6 个月，是神经功能恢复的黄金康复期。深度的、专业的康复介入，对患者未来的生活质量至关重要。

以往商业医疗险之所以极少覆盖康复，根源在于康复医疗服务具有高度的非标属性，缺乏严格的标准化管理规范和明确的停止治疗节点。

我们没有选择粗放式地全面放开，而是精准筛选了脑中风、癌症等确有强康复需求、且临床路径相对清晰的特定重疾，为其提供最高 100 万保额、最高 100% 报销的保障服务。

华尔街见闻：实践过程中，众安如何筛选整合外部医疗机构，确保服务落地的？

王顺：在具体的落地机制上，我们正在探索一种类 HMO 的深度合作模式。

我们在全国范围内精选了两大头部康复医疗集团旗下的 33 家核心医院进行点对点直连，与传统医疗险仅做 “事后报销”、对医疗过程毫无干预能力不同，我们在患者入院前就会提前介入。

通过联合康复医院的专业医疗团队，险企共同参与制定标准化、一体化的康复方案，在具体病种的检查、用药、物理治疗等环节，建立起持续的监控与比价机制。

深度的介入，极大增强了险企对医疗流程和整体成本的掌控力，服务体验的闭环也让患者端实实在在地受益，在直连的康复医院内，患者可以享受到出院直付的服务，无需垫付巨额资金，让康复治疗更加顺畅。

行业前景：从支付工具向医疗服务入口转型

华尔街见闻：我们留意到这个产品有特需医疗加油包，设置了三百万的保额和两万的免赔额，针对一些特定疾病还是 50% 的赔付比例。

想请你拆解一下，在实际发生理赔的时候，众民保中高端医疗险零免赔和特需包的 2 万免赔是怎么衔接的？

王顺：关于特需加油包的设计衔接，其底层逻辑主要是为了赋予消费者多层次的就医选择权。我国公立医院特需部的医疗费用通常数倍于普通部，且基本不在医保报销范围内。

在产品责任中：如果客户罹患重疾，主险即可享受 0 免赔额直接前往特需部就诊，最大程度保障重症患者获取顶尖医疗资源的便利性。

如果是普通疾病，客户购买了加油包去特需部，则需承担 2 万元免赔额，2 万元以上部分给予 100% 报销。若不去特需部，则正常享受主险 0 至 2 万元报销 60%、2 万元以上报销 100% 的待遇。

通过免赔额的杠杆调节与阶梯式的报销比例，产品在满足差异化、高端化医疗需求的同时，也有效防范了轻症患者滥用特需资源的道德风险。

华尔街见闻：如何看待商业健康险演进的趋势和未来？

王顺：整体来看，从被动的财务支付方转向主动的医疗服务入口，已经是国内商业健康险不可逆转的大趋势。

随着人口结构的老龄化与医保控费的常态化，医疗险的核心价值不再仅仅是精算图表上的概率对赌，而是应当作为一条坚实的纽带，通过保险的金融支付机制，将患者与高质、优选的医疗服务资源高效链接起来。

虽然全行业对这一演进方向已经形成了高度共识，但在当前的医疗体制背景下，各家险企仍在艰难寻找破局的路径与可盈利的商业模式。

未来，众安将继续依托庞大基数规模带来的底层数据积累，发挥敏捷迭代的优势，逐步完善从院内治疗到院外康复、从特需就医到慢病用药的一体化健康服务闭环。

只有真正深入医疗产业的肌理，商业健康险才能在存量时代找到新的增长极。